www.samsomhuisarts.com
Voor het aanvragen van een herhaalrecept kunt u onderstaand formulier invullen en online versturen. Indien u het formulier voor 14.00 uur instuurt, dan kunt u vanaf de eerstvolgende werkdag uw medicijnen ophalen bij uw apotheek.
Achternaam:
Voorl.:
Geslacht:
Geboortedatum:
Postcode:
Adres + huisnr:
Telefoon:
Emailadres:
Naam van uw apotheek:
Geef hieronder aan voor welke medicijnen u herhaling wenst. Vermeldt daarbij: de dosis, hoe vaak per dag u het medicijn gebruikt en hoeveel stuks u wilt.
